No. Gaji:
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : Binti Sholihah, S.Pd. I NIP. 19800821 200501 2 018
2. Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 21 Agustus 1980
3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri / Calon Pegawai Negeri *)
6. Jabatan Struktural /
Fungsional : PNS GURU PAI Pada MI Al-Huda
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
8. Pada Instansi Dep. : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Nganjuk
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Pusat
10. Masa Kerja golongan : 05 thn 0 bln; Masa kerja tambahan: 0 Bln;
11. Digaji menurut : PP.11 th.2011 dengan pokok gaji Rp. 2.009.000,- tht. 1 Januari 2011
12. Alamat / tempat tinggal : Jl. Letnan Sudibyo H, No.1, Bogo - Nganjuk
13. Alamat / tempat tugas : Jl. Letjend. Suprapto Ic No.15 Bonggah - Ploso - Nganjuk
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
…………………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………. Sebulanb. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………. Sebulan
Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………. Sebulanc. Mempunyai susunan keluarga sbb :
No | Nama Istri / Suami / anak Tanggungan | Tanggal | Pekerjaan / Sekolah | Keterangan (AK, AT, AA) | |
Kelahiran | Perkawinan | ||||
01 02 03 | Joko Wahono Respati Abhimakasta Rayi Hengkara Danadyaksa | 14-11-1980 22-05-2008 06-11-2011 | 19-05-2007 - - | Swasta - - | SUAMI AK AK |
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku. Dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui, Kepala KUA Kec. Nganjuk Drs. H. Syahrowardi NIP. 19640607 199303 1 003 | Nganjuk, 05 Maret 2012 Yang menerangkan, Binti Sholihah, S.Pd.I NIP. 19800821 200501 2 018 |
Catatan : AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = coret yang tidak perlu
DA 01. 04
Atau download file .Doc (Ms. Word) nya? Silakan Klik Di sini
0 komentar:
Posting Komentar